LA MEDICINA CLINICA DE AYER Y HOY

De la revisión de la Historia de la Medicina rescatamos cuatro etapas en el desarrollo de la Medicina Clínica: la medicina precientifica, la medicina antigua, la medicina moderna y la medicina contemporánea.

MEDICINA PRECIENTIFICA
Se conoce que desde hace cerca de 25 mil años el hombre primitivo, en la ignorancia para explicarse una serie de fenómenos naturales, creyó que su mundo estaba poblado de seres sobrenaturales o de espíritus nefastos que regresaban de los muertos para atormentar a los seres vivos así como que obedecían ciegamente pidiendo favor o castigo al sol, la luna, la lluvia o los rayos. Los ídolos eran los símbolos que adoraban en espera de un favor. Esta es una época quizás de siglos que pudiéramos llamar fantasmagórica en donde el hombre se atiende a si mismo en base a creencias sobrenaturales.
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Surgen los magos y hechiceros practicando la "magia blanca" o buena medicina, o la "magia negra" obra del diablo, la mala medicina. Sabían ofrecer brebajes, mezcla de varios ingredientes, a los que atribuían propiedades milagrosas sea para beneficio o maleficio a segunda o tercera persona. En esta época ya existe una relación "hombre a hombre", "mago a sufrido", esbozando una relación "médico-paciente" en base no científica y sí a creencias supersticiosas.
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En Egipto y Mesopotamia, primeras ciudades civilizadas (civilización Babilónica), aparecen los sacerdotes quienes promoviendo reuniones de estudio sobre todo de las constelaciones, llegaron a la conclusión de que los astros influencian sobre la vida del hombre y sus distintas partes del cuerpo.
Los antiguos médicos chinos insertaban agujas en determinadas partes del cuerpo para introducir "buenos espíritus" utilizando 365 puntos de punciones precisamente como días tiene el año, usados en la acupuntura actual.
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La existencia de diversos relatos referentes a la cultura pre-hispánica evidencia la presencia de personajes dedicados al arte de curar que habían sido creados por regalo o influjo divino para tal fin -curanderos o chamanes- como los aún existentes con experiencia empírica. Durante siglos, incluyendo la cultura pre-hispánica, primó la medicina ejercida por curanderos ("médicos": personas que se dedicaban al arte de curar sin título oficial de médico). En ésta cultura los astros particularmente el sol, era una deidad y sus creencias eran religiosas.
MEDICINA ANTIGUA (3. 4. 5. )
La medicina griega fue la primera en aparecer con base racional y científica antes de 500 años de la era cristiana con destacados personajes, filósofos y médicos como Esculapio (500 a C.), llamado dios de la medicina. Según cuenta la fábula no sólo curaba enfermos sino que hasta resucitaba muertos; el símbolo de la serpiente que significa prudencia, es consagrado a él.
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Hipócrates (410-377 a C.) filósofo y médico fue el más famoso de los médicos de la antigüedad. Interpretó muchos fenómenos orgánicos relacionados por "humores". Nos legó una serie de pensamientos entre los que figura: "El Juramento Hipocrático". Podría llamársele el precursor de la medicina clínica e integral al trabajar a la cabecera del paciente. Sentó el concepto de la "no existencia de enfermedades sinó de enfermos", puesto que cada enfermedad se presenta con características diferentes en cada individuo. Se ocupó en interpretar la fisiopatología, profilaxis, hacer el diagnóstico y el tratamiento rehabilitador de los órganos, aparatos, sistemas y sus interrelaciones con los efectos sobre el cuerpo y la mente, como los debe hacer el médico internista pero con las limitaciones de la época.
Aristóteles (384-322 a C.) gran filósofo, calificado como el codificador, registró principios de ética y moral. Siguiendo la doctrina de Hipócrates de los "humores" o líquidos, consideró que el cuerpo tenia cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis negra (melancolía) y la bilis amarilla (cólera) que en exceso o defecto estos humores generaban enfermedad como "humores patológicos". Sostuvo que toda materia tiene en proporciones variables, tierra, aire, fuego y agua.
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Poco tiempo después de la muerte de Aristóteles se fundó en Alejandría una gran escuela médica cuyos médicos más importantes fueron Herophilus y Erasistratus. Herophilus conocido como "padre de la anatomía"; fue el primero en disecar el cuerpo humano en público. Reconoció el cerebro como órgano central del sistema nervioso y observó que cada órgano está formado por un sistema triple que le da vida: las venas, arterias y nervios. Impulsó medidas terapéuticas en base a ejercicios, dieta y baños de vapor. A Erasistratus se le calificó como "padre de la fisiología".
La medicina bajo el Imperio Romano.- Se desarrolló siguiendo los conceptos de la medicina griega y aportó con la creación de servicios médicos públicos cuya organización estaba en relación con el sistema militar.
Se señala a Galeno (131-201 a C.) griego, como el médico que curó al emperador romano Marco Antonio. Fue un observador muy agudo, clínico de amplios conocimientos anatómicos y de particular concepción fisiopatológica asociado con tres tipos de actividad vital: "espíritu natural" formado por el hígado y distribuido por las venas; "espíritu vital" formado por el corazón y distribuido por las arterias y el "espíritu animal" formado por el cerebro y distribuido por los nervios.
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MEDICINA MODERNA (1. 2. 3. 4. 5. 6.)
Avicena, médico y filósofo árabe (980-1037) autor de unos luminosos comentarios de la obra de Aristóteles, de Canon de la Medicina y diferentes trabajos enciclopédicos.
Maimonides Moisés Ben Maimón (1135-1204) (6.). Vivió en plena edad media, filósofo, teólogo, astrónomo y médico clínico se le llamó sabio del medioevo y precursor de los hombres del renacimiento. Escribió 1500 aforismos, algunos comentarios de los famosos aforismos de Hipócrates oponiéndose en la interpretación de algunos de ellos. Seleccionó lo más relevante de los libros escritos por Galeno para los estudiantes de medicina griega y escribió una obra titulada "Extractos de Galeno". Dictó medidas higiénico-dietéticos para una serie de enfermedades trasmisibles de la época, ambientales y alimentarias. Escribió un tratado sobre venenos y sus atributos; utilizó conceptos aportados por Avicena.
Desde el comienzo de la era cristiana hasta antes del siglo XV la medicina tuvo un escaso avance. Cabe si destacar en esta era a Paracelso (1493-1541) alquimista y médico, nacido por la época del descubrimiento de América, restó a la alquimia su carácter de ciencia oculta para convertirla en un poderoso medio al servicio de la ciencia médica; enseñó que los minerales al igual que las plantas tienen propiedades terapéuticas y escribió "La medicina no es tan sólo una ciencia, sino también, un arte". La personalidad del médico puede actuar sobre el paciente con más eficacia aún que las medicinas. Se progresa con la aparición de factores que estimulan y obligan a estudiar mejor la naturaleza humana.
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El descubrimiento de la imprenta, y de nuevos mundos, producen actualización de la medicina griega, pero con la devastación causada por las epidemias de la época y el advenimiento de las Escuelas de Arte que exigían el conocimiento físico del "cuerpo humano", es cuando artistas como Miguel Angel, Rafael, Leonardo De Vinci (1452-1564) y después Vesalio (1514-1564) como médico anatomista, con sus dibujos y su ciencia imprimieron el mejor conocimiento de la anatomía humana.
La publicación de estudios clínicos, principalmente de los trabajos de Hipócrates y Galeno, la exploración y descubrimientos de nuevas tierras permitieron conocer nuevos productos terapéuticos como la ipecacuana, la quinina y el tabaco (éste último se usó como anestésico). Se avanzó en el conocimiento de las infecciones como la sífilis y el tifus por Fracastoro; de la tos convulsiva o pertusis y del reumatismo por De Baillou; sarampión y muchas otras enfermedades como la gota por Sydenham (1624-1689). Progresa la fisiología con el mayor conocimiento de la física y la química, aparece el microscopio en el siglo XVII (Leeuwenhoek) que permite revelar el análisis microscópico de diversas partes del cuerpo humano y con ello el avance tremendo en la histología y la histopatología.
Harvey (1578-1657) sentó las bases de una medicina moderna y racional con el conocimiento de la circulación de la sangre, observando cómo es llevada, porqué y donde, desde el corazón. Se le considera descubridor de la circulación de la sangre aunque ya Servet (1511-1553) había hecho estudios de la circulación, aunque en especial de la circulación pulmonar.
Entre los siglos XVII y hasta quizás primeras décadas del siglo pasado científicos notables como Pasteur, Lister, Koch, Erlich (1822-1895) con sus descubrimientos dieron mayor impulso al conocimiento de la bacteriología e higiene. Mendel (1822-1884) dictó las leyes de la herencia y aperturó el conocimiento de la genética. Domagk y Fleming (1883-1955) con la primera sulfamida y la penicilina respectivamente. Jenner, Behring, Calmette y Guerin, Salk (1749-1823) con las vacunas para la viruela, difteria, tuberculosis y poliomielitis descubren una de las formas de evitar enfermedades que diezmaban a niños y adultos; Virchow creador de la histopatología, Pedro y María así como su hija Irene Curie (1821-1902), estudiaron el uranio de Becquerel descubrieron el radio y su utilidad en el diagnóstico y tratamiento. Roentgen (1845-1823). Descubrió los Rayos X. Premio Nóbel 1901.
MEDICINA CONTEMPORANEA (7.)
En épocas anteriores a la década de los años 40 al 60 del siglo pasado (Siglo XX), el conocimiento de la medicina, sobre todo en sus conceptos básicos, como la anatomía humana, histopatología, fisiopatología, propedéutica clínica o semiología, la nosografía y nosología, así como, el tratamiento de muchas enfermedades, reposaban en los conceptos de la medicina clásica europea, particularmente de la francesa, que sobre la base de conocimientos, bien desarrollados para entonces, fue evidentemente clínica, y que gradualmente fue profundizándose en el sentido de
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alcanzar mejor interpretación de las manifestaciones corporales o mentales del ser humano. Así, desde lo reconocible por nuestros sentidos, de las manifestaciones alteradas en sistemas, aparatos u órganos, se fue avanzando en el estudio de las características estructurales y funcionales de los tejidos, células y organelas. Las interrelaciones funcionales celulares y las relaciones entre órganos y sistemas para el soporte vital del individuo, significan desde ya, un cimiento en el conocimiento de la fisiopatología.
Es entre estas décadas, tiempo en que la mayoría de nosotros hemos desarrollado nuestra actividad profesional como médicos, que con el avance de la ciencia y la tecnología, y en particular de la ciencia médica, se suscitan grandes cambios en la evolución del conocimiento del médico. Empieza a practicarse una medicina mas científica debido al desarrollo también de la investigación experimental y clínica aplicables al ser humano; con el incremento paralelo prácticamente inaccesible al médico de una literatura médica publicada en libros, revistas, en medios de comunicación como la radio, televisión y de centros de documentación e información científica a través de Internet.
El incremento y mayor conocimiento de las enfermedades tumorales y genéticas y de la población de adultos mayores, enfermedades reumáticas e infecciosas con patologías y tratamientos singulares han hecho aparecer nuevas especialidades como la oncología y genética y sub especialidades como la geriatría, reumatología e infectología de competencia de la medicina interna. Autoridades científicas y médicos remarcaron que los progresos alcanzados en este periodo superaban con creces los valiosos conocimientos acumulados en las últimas décadas anteriores.
De la infinidad de aportes que han potenciado la evolución positiva de la medicina podemos resumir el valor alcanzado con:
• El arsenal de pruebas y exámenes complementarios por el laboratorio clínico y por imágenes en apoyo al diagnóstico.
• El diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades y en especial de las enfermedades infecciosas, cardiovasculares y tumorales que todavía a nivel mundial y también nacional ocasionan el mayor número de muertes.
• Los trasplantes de órganos y de células vivas.
• La biología molecular, el genoma humano y la medicina genética.
Figura 5 (8.) pag.202
Un resumen de la evolución histórica de la Medicina Clínica, nos demuestra que durante miles de siglos de la vida humana en la etapa llamada Medicina Precientifica, el concepto de salud o enfermedad se desarrolló sobre la base de creencias sobrenaturales, supersticiosas y religiosas y donde con la aparición de magos y después curanderos o chamanes se vislumbra una relación "hombre - hombre" sobre base empírica. La Medicina Antigua empieza a florecer con conceptos reales con la medicina griega desde 500 años antes de la era de Cristo hasta pocos años de esta era en la que decae hasta el comienzo de la llamada Medicina Moderna; en ésta se producen los primeros grandes inventos y empieza a desarrollarse la tecnología entre los siglos XV hasta comienzos del siglo XX.
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Es a partir de la tercera parte de este siglo y tal vez de los últimos 60 años que la ciencia y la tecnología superan con creces los amplios conocimientos acumulados en décadas anteriores y que hemos llamado Medicina Contemporánea.
Cabe subrayar que en todas las etapas de la medicina la conducta mágica, la conducta empírica y la conducta técnico-científica tienen la coincidente y básica condición humana del acto médico en cuanto a modos de prestar ayuda al semejante enfermo que lo solicita. (9.)
Esta breve revisión histórica que hemos expuesto no tiene otro objetivo que ver cómo ha evolucionado en siglos el acto médico y la relación médico-paciente, y analizar en esta etapa de la medicina contemporánea cual es la situación del acto médico.
VIGENCIA DEL ACTO MÉDICO Y LA RELACION MÉDICO-PACIENTE
En relación al tema, quisiera mencionar algunas características que los protagonistas de un acto médico: el médico y el paciente pueden tener como personas, y que factores pueden modificar su relación.
El médico como persona.- La actitud del médico frente al paciente.- Puede ser diferente en relación a distintos estados del paciente como es su estado psíquico, si es un niño, adolescente o adulta mayor, si la entrevista es en consulta ambulatoria, en domicilio, en paciente hospitalizado, paciente de día, internado o en una unidad de cuidados intensivos, o si la condición del paciente hace pensar en un problema agudo, crónico, grave o terminal, si se trata de un paciente inmunosuprimido o se trata de solucionar un problema polémico cual es la eutanasia (Bioética). (10.)
El paciente como persona.- El médico debe considerar algunos factores relacionados con la persona que entrevista como paciente: la personalidad, situación socio-económica y cultural, el desconocimiento del idioma, trastornos sensoriales o dificultad en la expresión verbal. La relación de dependencia o independencia física o psíquica con personas de su entorno. El significado real o implícito de la enfermedad en la mente del enfermo. Reconocer a pacientes que "usan enfermedades" para ganar la atención del médico y expresar así su situación emocional estresante. Se puede encontrar pacientes con manifestaciones psicosomáticas de una depresión enmascarada. (10.)
Con una perspectiva práctica y clínica "El Acto Médico" es un servicio al paciente que el médico le otorga en la entrevista (relación médico-paciente) para actualizar un estado potencial de salud, enfermedad o dolencia, aplicando sus conocimientos científicos, arte y sensibilidad humana, con el objeto de recoger, analizar y sintetizar todos los elementos de la Historia Clínica que le permitan establecer él o los diagnósticos con sus determinantes etiológicos y patogénicos y por consiguiente el pronóstico y tratamiento con el afán de curar, aliviar, prevenir, rehabilitar, educar o cuando menos confortar al paciente bajo el marco de los principios humanísticos, deontológicos, éticos y morales. (9.10. 11. 12. 13.)
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El médico es el profesional al servicio de la salud que afronta el mayor número de situaciones con obligaciones, sacrificios y responsabilidades para con sus congéneres.
En la entrevista médica se cobran concreta y complementariamente 5 momentos: 1) El momento afectivo; 2) El momento cognoscitivo; 3) El momento operativo; 4) El momento ético y 5) El momento social.
1) El momento afectivo empieza desde el encuentro en la entrevista con el paciente y se fortalece durante el acto completo. El médico debe despertar en el acto médico lo que puede significar en el paciente el valor de la confianza, comportándose con el merecido respeto, con atención ofreciendo el tiempo necesario para escucharlo sin interrupciones ni jactancia, con sensibilidad humana, empatía y solidaridad para alcanzar su comprensión. (9.)
2) El momento cognoscitivo esta relacionado con la recopilación de datos que el médico con conocimiento nosológico y experiencia metodológica busca, reúne e interpreta por medio de la historia clínica los síntomas y signos apoyándose o nó de exámenes complementarios: del laboratorio o por imágenes, para llegar al diagnóstico. En el acto médico la Historia Clínica es la principal base clínica y el instrumento imprescindible para establecer la mejor relación médico-paciente y lograr un buen diagnóstico y al mismo tiempo es un buen placebo para un tratamiento más eficaz. (9.)
3) El momento operativo se refiere a la acción terapéutica como meta de todo acto médico. Sobre la sospecha o certeza del diagnóstico de enfermedad o dolencia el médico debe reconocer la etiología y las alteraciones funcionales, (fisiopatológicas) y orgánicas (anatopatológicas) que dan lugar a las manifestaciones síntomas y signos para actuar sobre la causa y/o sobre las repercusiones objetibables. En el acto médico el momento operativo se puede iniciar desde el momento en que el paciente entrevista al médico para una constatación. Una constelación de factores entran en juego para que la terapéutica alcance un mejor éxito; a) la presencia del médico, por supuesto antes de dictar alguna medida terapéutica si genera esperanza potenciará la eficacia terapéutica; b) La repercusión en el enfermo del marco ambiente o del lugar donde se produce la entrevista influyen sobre el ánimo inspirando confianza o desconfianza con el consiguiente efecto previo sobre la eficacia de la cura; c) La persona del enfermo actuando decididamente en el proceso curativo que como titular de actitudes anímicas e intereses personales es el participante del tratamiento y d) El remedio a partir de los conceptos de Freud la medicina que actuaba con 3 agentes terapéuticos la dieta, el fármaco y la intervención quirúrgica a los que se ha agregado un cuarto agente que es la palabra. Francis Peabody exhorta al cuidado del enfermo en esta frase "El secreto del cuidado del paciente, es el cuidar de él". (14.) Parafraseando a Hipócrates se puede decir: "Lo que no cura la palabra, lo cura la dieta; lo que la dieta y la palabra no curan, lo cura el fármaco; lo que no curan el fármaco, la dieta y la palabra, lo cura la intervención quirúrgica; y lo que ni la intervención quirúrgica ni el fármaco pueden hoy curar, deberá esperar lo que la investigación de mañana nos ofrezca".(9. 13.)
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4) El momento ético de alguna forma, al contraer consigo decisiones y comportamientos de orden moral, está presente en el acto médico. Actualmente el concepto de ética médica que primó quizá hasta mediados del siglo pasado y que respondía predominantemente a la relación médico-paciente ha ampliado su ámbito de acción a otros estados que comprometen al médico con la sociedad, con sus colegas, con otros profesionales o personal que laboran en el campo de la salud en situaciones muy particulares que tienen que ver con el derecho y obligaciones del médico, principios y valores de la vida, la muerte y la dignidad humana. A pesar del conocimiento científico, de la experiencia, del sentido común, la buena voluntad, o la bondad del médico, no siempre es posible ni fácil resolver los problemas éticos. Es básico, por ello conocer los principios éticos que guían hacia el acceso exitoso del diagnosticó y tratamiento. Estos son honestidad, beneficencia, justicia, evitar conflicto de intereses, y compromisos de no hacer daño. Por supuesto la condición moral del acto médico no solo atañe a la conducta del médico sino también a la conducta moral del paciente quien debe colaborar responsablemente con el médico en el propósito de su curación. Dos pautas éticas fundamentales, muchas veces conflictivas, son: el respecto de la autonomía del paciente y el actuar en su beneficio. Un problema ético controversial es el del acto médico ante el paciente terminal con relación a la eutanasia; el conflicto entre la autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia distributiva, debería hacernos comprender las individualidades de cada paciente en el marco de los principios éticos y actuar para resolver el problema ante las poderosas trabas que imponen la ley y/o la religión, su situación económica y a veces los deseos de la familia. William Osler rubrica este juicio: "Una cosa es cierta, no deber ser aquel que poniéndose el birrete negro asume la función de juez y quita la esperanza a cualquier paciente..... esperanza en la que todos no refugiamos". (9. 11. 12. 14. 15. 16.)
5) El momento social empieza también desde el momento que el médico como persona entabla una relación con el paciente como persona. El recoger una información válida y captar la razón fundamental por la que el enfermo visita al médico son 2 metas que la habilidad del médico debe establecer para alcanzar con participación mutua una comunicación efectiva. La mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relación instrumental son los principales recursos técnicos para establecer una buena comunicación. El médico debe actuar como educador y por lo tanto explicar al paciente de acuerdo a su nivel cultural lo que piensa respecto al diagnóstico, pronóstico, medidas terapéuticas y de prevención más eficaces y seguras. Complemento importante de una buena comunicación con el paciente es también extender a los familiares, a la comunidad y a la sociedad la necesidad de un cambio de estilo de vida cuando muchas veces con ella puede prevenirse o curar una enfermedad. Existe la evidencia de que la incidencia de mala práctica está relacionada con la deficiente comunicación. (9.)
En el acto médico el médico clínico en su relación con el paciente sustenta su actividad en tres pilares de la medicina clínica: Ciencia, Arte y Humanidad.